为进一步加强和规范对工伤保险协议机构的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》（国务院令第586号）《关于印发〈江苏省工伤保险医疗管理暂行办法〉的通知》（苏人社发〔2020〕104号）和《关于印发〈江苏省工伤康复管理办法（试行）〉的通知》（苏人社规〔2013〕1号）等法律法规规定，特制定中国体彩网,体彩网工伤保险协议医疗（康复）机构2023年度考核方案如下：

一、考核范围和内容

本考核方案适用于中国体彩网,体彩网协议医疗（康复）机构，对协议医疗（康复）机构执行工伤保险政策、履行工伤保险服务协议等情况进行年度考核，并将参保人满意度调查及绩效评价等纳入综合考核管理。重点对协议机构行为规范、服务质量和费用控制等方面内容进行检查考核。

二、考核原则和方式

协议医疗（康复）机构年度考核遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上与线下相结合、日常检查与重点抽查相结合、指标评估与综合评价相结合的考核方式，全面考核协议机构履行协议的情况。

年度考核实行百分制。年度考核分值=按考核评分标准总分（100分）扣减年度内检查分值，或增加分值。

考核评分具体标准见《工伤保险协议医疗（康复）机构年度考核评分标准》。

三、考核程序

协议医疗（康复）机构年度考核工作按照自评、考核、公示的程序进行。

自评阶段（2024年4月5日前）：各协议机构根据相关要求，对照考核评分标准做好总结及自查工作，于4月3日前向社会保险经办机构报送书面总结和自评表。

考核阶段（2024年4月8日-4月19日）：在协议机构自评的基础上，社会保险经办机构对协议机构的上一年度履行协议情况开展考核，考核以日常检查记录为主要依据，组织相关人员，抽查协议机构，采取查看台账、调看病案、现场走访就诊工伤人员等形式进行现场查看。通过汇总基金稽查审计、日常监督检查、投诉举报处理、工伤保险政策执行等过程中掌握的情况，依据评分标准逐项扣分。在此基础上，结合日常对协议机构的实地检查情况，对检查中存在问题较多的协议机构进行重点检查考核。考核结果经工伤保险行政部门确认。

公示阶段（2024年4月24日- 4月30日）：社会保险经办机构将考核结果在协议机构范围内进行公示，公示期为5个工作日。对考核结果提出异议的，由工伤保险行政部门进行复核。

四、考核结果利用

社会保险经办机构按年度核定的各协议机构工伤保险基金结付费用的5%作为考核款，在年终结算时根据协议履行情况及年度考核结果进行结付。社会保险经办机构根据年度考核分值（实行百分制）对协议机构的费用结付和奖惩措施按下列规定执行：

1.年度考核分值在90分以上（含90分）的，为优秀单位。全额拨付考核款。

2.年度考核分值在80分（含80分）与90分之间的，为合格单位。以90分为基准，每减少0.1分扣减考核款的1％，扣满为止，同时列入下年度检查督查重点对象。

3.年度考核分值在70分（含70分）与80分之间的，为重点监控单位。考核款不予支付、暂停6个月协议管理资格；责令限期整改，并按规定报送书面整改材料，同时列入下年度检查督查重点对象。

4.年度考核分值低于70分的，为不合格单位。考核款不予支付、工伤保险服务协议自然终止，并向社会公示。

社会保险经办机构发现协议机构存在重大违规嫌疑，应暂停协议机构联网结算，并暂缓拨付各项款项。

五、考核责任

协议机构未按规定配合考核检查的，社会保险经办机构应下达书面考核检查通知书，要求该单位按协议约定接受考核检查。对仍不配合考核检查的，暂停服务协议，并责令其限期整改。逾期仍不整改的，暂停其6个月服务协议资格，并扣回全部考核款；情节严重的，终止与其签订的工伤保险服务协议，并向社会公布。

各协议医疗（康复）机构应指定专人具体负责本机构的工伤保险年度考核相关工作，加强与社会保险经办机构的沟通配合，强化工伤保险年度考核结果与内部绩效管理的协同应用；要积极配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数；拒不接受考核的，取消协议医疗（康复）机构资格。

六、考核工作安排

本次年度考核，市直协议医疗（康复）机构考核工作由市社保中心牵头，成立考核工作组，由市人社局工伤保险处、市社保中心工伤保险科、稽核科、基金监督科、财务科安排人员组成，抽调经济开发区、清江浦区业务骨干并邀请市属重点医疗机构相关专家参加。县区协议医疗（康复）机构考核工作由各县区人社部门自行组织。各县区在考核过程中遇到重要情况和重大问题，及时反馈至市社保中心。

                                                      医疗（康复）机构名称（加盖公章）：